Presentación
La media de edad de presentación: 10 años. Se caracteriza por la presencia de ANA y/o SMA. [scielo.edu.uy]
Introducción: Rowell describió en 1963 una rara forma de presentación de Lupus Eritematoso asociado a lesiones dermatológicas pruriginosas de Eritema Multiforme (EM), en presencia de anticuerpos antinucleares con patrón granular, anticuerpos anti-Ro/SS-A [reumatologia.org.ar]
La pauta terapéutica es diferente si la presentación de la HAI es aguda o si el diagnóstico se hace en pacientes con hepatopatía crónica. [bvs.sld.cu]
Reconocimiento de las presentaciones agudas y fulminantes La hepatitis autoinmune puede tener presentaciones agudas y fulminantes. 28-39 La rápida institución del tratamiento corticosteroideo puede ser beneficiosa en el 36% al 100% de estos pacientes. [siicsalud.com]
Manifestaciones clínicas La presentación clínica es muy variable, desde el paciente totalmente asintomático el que comienza con un cuadro de hepatitis fulminante. [medicineonline.es]
Hígado, vesícula biliar y páncreas
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Ictericia
Algunos pacientes pueden presentarse como una hepatitis aguda fulminante, con ictericia importante, disminución de la protrombina y encefalopatía. [hepatitis.cl]
Si se da un caso en que la hepatitis autoinmune es de carácter fulminante (inflamación y destrucción del hígado en menos de 8 semanas desde la aparición de ictericia), el trasplante es la opción más recomendada. [es.wikipedia.org]
Los pacientes con hepatitis presentan ictericia, fiebre y, algunas veces, síntomas de disfunción hepática severa que hacen que la enfermedad se asemeja a una hepatitis aguda. [biosalud.org]
La paciente fue una mujer de 58 años que consultó por debilidad generalizada, anorexia e ictericia de tres semanas de evolución y que fue diagnosticada de hepatitis aguda. [sietes.org]
Sintomatología: La enfermedad cursa con los siguientes síntomas: -Cansancio; -Molestias abdominales; -Dolores articulares; – Prurito; -Ictericia; -Hepatomegalia; -Arañas vasculares; Cuando los pacientes presentan una cirrosis hepática pueden tener, además [fneth.org]
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Hepatomegalia
Sintomatología: La enfermedad cursa con los siguientes síntomas: -Cansancio; -Molestias abdominales; -Dolores articulares; – Prurito; -Ictericia; -Hepatomegalia; -Arañas vasculares; Cuando los pacientes presentan una cirrosis hepática pueden tener, además [fneth.org]
Entre los síntomas más frecuentes se encuentran la ictericia, hepatomegalia, cansancio y malestar general. Si no se pone en tratamiento, las consecuencias pueden ser graves ya que puede evolucionar hacia la cirrosis hepática. [tugestordesalud.com]
Ecografía abdominal: hepatopatía difusa crónica y hepatomegalia, nefropatía difusa derecha y nefromegalia. [reumatologiaclinica.org]
Puede oscilar desde un examen físico normal hasta presentar hepatomegalia, esplenomegalia o estigmas de hepatopatía crónica y/o ictericia. [elsevier.es]
El síntoma más frecuente es la astenia (86%) y el signo la hepatomegalia (78% ) ( 9 ). En un número menor de pacientes, la clínica es sugestiva de cirrosis con edema, ascitis, várices hemorrágicas o EPS ( 4 ). [scielo.edu.uy]
Todo el sistema del cuerpo
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Dolor
Los síntomas más comunes son inespecíficos, tales como dolor abdominal leve o moderado, fatiga o malestar general. [es.wikipedia.org]
Pueden existir síntomas inespecíficos como fatigabilidad, náuseas, dolor abdominal y dolores articulares. [hepatitis.cl]
Comúnmente son: Fatiga Agrandamiento del hígado Color amarillento en la piel o en la parte blanca de los ojos Picazón en la piel Dolor en las articulaciones Dolor o malestar en el estómago Si tiene algún síntoma que le preocupa, consulte a un médico de [crescenti.com.ar]
Cuatro días después presenta dolor en hipogastrio e hipocondrio derecho, náuseas, vómitos, palidez, dolor y rigidez en articulación MCF (con sinovitis) y coxofemoral bilateral, síndrome del ojo rojo, eritema malar y fotosensibilidad. [reumatologiaclinica.org]
Sintomatología: La enfermedad cursa con los siguientes síntomas: -Cansancio; -Molestias abdominales; -Dolores articulares; – Prurito; -Ictericia; -Hepatomegalia; -Arañas vasculares; Cuando los pacientes presentan una cirrosis hepática pueden tener, además [fneth.org]
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Fatiga
Los síntomas más comunes son inespecíficos, tales como dolor abdominal leve o moderado, fatiga o malestar general. [es.wikipedia.org]
Comúnmente son: Fatiga Agrandamiento del hígado Color amarillento en la piel o en la parte blanca de los ojos Picazón en la piel Dolor en las articulaciones Dolor o malestar en el estómago Si tiene algún síntoma que le preocupa, consulte a un médico de [crescenti.com.ar]
Dentro de las indicaciones relativas están la presencia de síntomas (fatiga, artralgia, ictericia) y hepatitis de interfase en la biopsia. La mayoría de los niños debiera recibir tratamiento al momento del diagnóstico. [hepatitis.cl]
Algunas personas presentan pocos problemas reconocidos, o no presentan ninguno, en la etapa temprana de la enfermedad, mientras que otras experimentan signos y síntomas que pueden incluir: Fatiga Malestar abdominal Color amarillento en la piel y la parte [mayoclinic.org]
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Malestar general
Los síntomas más comunes son inespecíficos, tales como dolor abdominal leve o moderado, fatiga o malestar general. [es.wikipedia.org]
Entre los síntomas más frecuentes se encuentran la ictericia, hepatomegalia, cansancio y malestar general. Si no se pone en tratamiento, las consecuencias pueden ser graves ya que puede evolucionar hacia la cirrosis hepática. [tugestordesalud.com]
La mayoría de los pacientes no presentan síntomas aunque algunos pueden notar prurito (picores), malestar general, indisposición o cansancio e ictericia (coloración amarilla de la conjuntiva, ojos). [fehv.org]
general, ictericia, coluria y acolia pero en el examen físico encontrar signos de enfermedad hepática crónica. [scielo.org.bo]
Puede iniciarse con un cuadro clínico insidioso, con malestar general, astenia y anorexia, aunque en un alto porcentaje de casos los pacientes se encuentran asintomáticos y el diagnóstico se basa entonces en los hallazgos bioquímicos. [elsevier.es]
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Anorexia
La paciente fue una mujer de 58 años que consultó por debilidad generalizada, anorexia e ictericia de tres semanas de evolución y que fue diagnosticada de hepatitis aguda. [sietes.org]
Figura 1 No existe ninguna característica clínica propia de la HA y el cuadro se puede manifestar desde un paciente asintomático con solo alteración de las pruebas de laboratorio, como una hepatitis aguda vírica, con anorexia, náuseas, vómitos, malestar [scielo.org.bo]
Los pacientes que durante la retirada del fármaco sufren una recaída (desarrollo de fatiga, artralgias y anorexia, acompañada de un aumento en los niveles de aminotransferasas séricas y/o un aumento en los niveles de gammaglobulina sérica) retomarían [murciasalud.es]
Puede iniciarse con un cuadro clínico insidioso, con malestar general, astenia y anorexia, aunque en un alto porcentaje de casos los pacientes se encuentran asintomáticos y el diagnóstico se basa entonces en los hallazgos bioquímicos. [elsevier.es]
En algunos casos el curso es insidioso y los pacientes presentan: fatiga, malestar general, cambios conductuales, anorexia, náuseas, dolor abdominal y amenorrea incluso varios meses antes de que se presente la ictericia o signos de hepatopatía crónica [scielo.edu.uy]
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Fiebre
La fiebre o las erupciones en la piel son síntomas que raramente aparecen. En las mujeres, la amenorrea es frecuente. El examen físico puede ser normal, pero también puede revelar signos y síntomas de enfermedad hepática crónica. [es.wikipedia.org]
Los pacientes con hepatitis presentan ictericia, fiebre y, algunas veces, síntomas de disfunción hepática severa que hacen que la enfermedad se asemeja a una hepatitis aguda. [biosalud.org]
Criterios menores Manifestaciones sistémicas como fiebre, artralgias, erupciones cutáneas. Complicaciones con otras enfermedades autoinmunes, incluyendo las del colágeno. Eritrosedimentación acelerada. III. [bvs.sld.cu]
No fiebre. Se constató ictericia de piel y mucosas no evidenciada previamente. De los exámenes realizados se destaca: funcional hepático y crasis alterados, anemia normocítica y dosificación de T4 baja. Ecografía abdominal: esplenomegalia grado II. [scielo.edu.uy]
Aproximadamente el 50% de los niños con HAI presentan un cuadro de enfermedad aguda con ictericia, coluria, fiebre, astenia, anorexia y aumento del volumen abdominal. [actagastro.org]
Gastrointestinal
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Náusea
[…] hepática aguda e incluso fulminante.[1][2] Los síntomas más comunes son inespecíficos, a menudo presentes durante años, tales como fatiga, malestar general, letargo, pérdida de peso, dolor leve o moderado en el cuadrante superior derecho, falta de apetito, náuseas [es.wikipedia.org]
Pueden existir síntomas inespecíficos como fatigabilidad, náuseas, dolor abdominal y dolores articulares. [hepatitis.cl]
La paciente acudió a la consulta para que presentaba náuseas, emesis y hepatitis aguda de 10 días de evolución. Estaba en tratamiento desde hacía más de 3 años con tacrolimus tópico al 0,1% para su vitíligo y metformina 500 mg / 12h para la DM2. [ics.gencat.cat]
Cuatro días después presenta dolor en hipogastrio e hipocondrio derecho, náuseas, vómitos, palidez, dolor y rigidez en articulación MCF (con sinovitis) y coxofemoral bilateral, síndrome del ojo rojo, eritema malar y fotosensibilidad. [reumatologiaclinica.org]
Tal vez lo más frecuente, en especial con el uso del genérico (Imuran vs genérico), sean náuseas y vómitos, los que a veces impiden partir con el tratamiento. [medwave.cl]
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Dolor abdominal
Los síntomas más comunes son inespecíficos, tales como dolor abdominal leve o moderado, fatiga o malestar general. [es.wikipedia.org]
Pueden existir síntomas inespecíficos como fatigabilidad, náuseas, dolor abdominal y dolores articulares. [hepatitis.cl]
Los síntomas de los pacientes con hepatitis crónica son inespecíficos: compromiso del estado general, fatiga, sensación nauseosa y dolor abdominal. [scielo.org.bo]
Instala dolor abdominal 48 horas previas a la consulta, vómitos con sangre roja de escaso volumen y gingivorragias. Tránsito urinario: coluria. No fiebre. Se constató ictericia de piel y mucosas no evidenciada previamente. [scielo.edu.uy]
En el 10-15% el comienzo puede ser insidioso, con síntomas inespecíficos como fatiga, náusea, dolor abdominal, artralgias, amenorrea primaria o secundaria. [actagastro.org]
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Vómitos
Cuatro días después presenta dolor en hipogastrio e hipocondrio derecho, náuseas, vómitos, palidez, dolor y rigidez en articulación MCF (con sinovitis) y coxofemoral bilateral, síndrome del ojo rojo, eritema malar y fotosensibilidad. [reumatologiaclinica.org]
Figura 1 No existe ninguna característica clínica propia de la HA y el cuadro se puede manifestar desde un paciente asintomático con solo alteración de las pruebas de laboratorio, como una hepatitis aguda vírica, con anorexia, náuseas, vómitos, malestar [scielo.org.bo]
Tal vez lo más frecuente, en especial con el uso del genérico (Imuran vs genérico), sean náuseas y vómitos, los que a veces impiden partir con el tratamiento. [medwave.cl]
Instala dolor abdominal 48 horas previas a la consulta, vómitos con sangre roja de escaso volumen y gingivorragias. Tránsito urinario: coluria. No fiebre. Se constató ictericia de piel y mucosas no evidenciada previamente. [scielo.edu.uy]
Musculoesquelético
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Artralgia
Dentro de las indicaciones relativas están la presencia de síntomas (fatiga, artralgia, ictericia) y hepatitis de interfase en la biopsia. La mayoría de los niños debiera recibir tratamiento al momento del diagnóstico. [hepatitis.cl]
Caso Clínico: Paciente de sexo masculino, de 39 años de edad con antecedente de aumento progresivo de transaminasas de 2 años de evolución (AST x 5,5 y ALT x 6,7); trombocitopenia, lesiones purpúricas palpables en miembros inferiores y artralgias en tobillos [reumatologia.org.ar]
Los pacientes que durante la retirada del fármaco sufren una recaída (desarrollo de fatiga, artralgias y anorexia, acompañada de un aumento en los niveles de aminotransferasas séricas y/o un aumento en los niveles de gammaglobulina sérica) retomarían [murciasalud.es]
Criterios menores Manifestaciones sistémicas como fiebre, artralgias, erupciones cutáneas. Complicaciones con otras enfermedades autoinmunes, incluyendo las del colágeno. Eritrosedimentación acelerada. III. [bvs.sld.cu]
Por eso es muy importante, en aquellos casos más difíciles, buscar otros síntomas de autoinmunidad, tales como ojo seco, artralgias, manifestaciones cutáneas, hipotiroidismo, vasculitis, etc. [medwave.cl]
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Artritis
Ecografía de partes blandas: distensión capsular con derrame, sinovitis a nivel de articulaciones metacarpo falángicas proximales compatibles con artritis reumatoide. [reumatologiaclinica.org]
Aproximadamente la mitad de las personas con hepatitis autoinmune tipo 1 tienen otros trastornos autoinmunes, como la enfermedad celíaca, la artritis reumatoidea o la colitis ulcerosa. Hepatitis autoinmune tipo 2. [mayoclinic.org]
La HA se puede asociar a otras enfermedades inmunológicas como tiroiditis autoinmune, colitis ulcerosa, colangitis esclerosante, artritis reumatoidea, glomérulonefritis, S. de Sjögren, anemia hemolítica, esclerodermia, vasculitis. [scielo.org.bo]
Manifestaciones extrahepáticas : artritis, vasculitis, nefritis, tiroiditis, anemia hemolítica y erupción cutánea ( 1 ). Los mecanismos patogénicos de la HAI son desconocidos. La hipótesis más popular es que se trata de una etiología multifactorial. [scielo.edu.uy]
Piel
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Prurito
Sintomatología: La enfermedad cursa con los siguientes síntomas: -Cansancio; -Molestias abdominales; -Dolores articulares; – Prurito; -Ictericia; -Hepatomegalia; -Arañas vasculares; Cuando los pacientes presentan una cirrosis hepática pueden tener, además [fneth.org]
La mayoría de los pacientes no presentan síntomas aunque algunos pueden notar prurito (picores), malestar general, indisposición o cansancio e ictericia (coloración amarilla de la conjuntiva, ojos). [fehv.org]
La ictericia, coluria, prurito y baja de peso se presentan con mayor frecuencia en hepatitis crónica autoinmune, la que suele manifestarse como un cuadro más bien agudo. [scielo.org.bo]
La respuesta a los glucocorticoides es favorable. 18 Colangiopatía autoinmune o inmunoco-langitis : la presentación clínica puede manifestarse por prurito y/o cifras elevadas de fosfatasa alcalina. [bvs.sld.cu]
Los síndromes de sobreposición al parecer afectan con mayor frecuencia a pacientes jóvenes con HAI, y sus síntomas, que son muy inespecíficos, incluyen fatiga, artralgias y prurito 12. [revistagastroenterologiamexico.org]
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Acné
Los corticoides pueden producir cambios en la forma de la cara, aumento del apetito y aparición de acné, además de aumentar la posibilidad de osteoporosis, diabetes e hipertensión. [hepatitis.cl]
Otros signos que con frecuencia se presentan asociados son el acné y las telangiectasias cutáneas, así como alteraciones en la menstruación e incluso amenorrea. [elsevier.es]
Está indicado en hepatitis autoinmune en pacientes que tengan osteoporosis, obesidad, diabetes, hipertensión, acné, labilidad emocional, post-menopausia, cirrosis activa, y en mujeres jóvenes. Tabla I. [medwave.cl]
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Estrías
En algunos casos, la normalización de las mismas será evidente en varios meses más. 1-6, 32-36, 46-48 Los efectos adversos relacionados con la administración prolongada de prednisona son: obesidad, hábito cushingoide, estrías cutáneas, hipertricosis, [actagastro.org]
Urogenital
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Amenorrea
En las mujeres, la amenorrea es frecuente. El examen físico puede ser normal, pero también puede revelar signos y síntomas de enfermedad hepática crónica. [es.wikipedia.org]
Otros signos que con frecuencia se presentan asociados son el acné y las telangiectasias cutáneas, así como alteraciones en la menstruación e incluso amenorrea. [elsevier.es]
ANTECEDENTES HISTÓRICOS El primer reporte de la enfermedad se debe a Jan Waldenstron quien en el año 1950 describió una forma de hepatopatía crónica que afectaba principalmente a mujeres jóvenes y se manifestaba por ictericia, hipergammaglobulinemia, amenorrea [bvs.sld.cu]
En algunos casos el curso es insidioso y los pacientes presentan: fatiga, malestar general, cambios conductuales, anorexia, náuseas, dolor abdominal y amenorrea incluso varios meses antes de que se presente la ictericia o signos de hepatopatía crónica [scielo.edu.uy]
En el 10-15% el comienzo puede ser insidioso, con síntomas inespecíficos como fatiga, náusea, dolor abdominal, artralgias, amenorrea primaria o secundaria. [actagastro.org]
Diagnóstico
Se han desarrollado criterios diagnósticos que permiten obtener un puntaje y clasificar en hepatitis autoinmune probable o definitiva. La respuesta a tratamiento es un criterio importante del diagnóstico. [hepatitis.cl]
Un número específico de anticuerpos encontrados en la sangre orientan el diagnóstico (ANA, LKM-1,AML,SLA/LP). Sin embargo, el diagnóstico definitivo requiere de biopsia hepática. [es.wikipedia.org]
[…] definitivo Diagnóstico probable Score posttratamiento Diagnóstico definitivo Diagnóstico probable 15 10-15 17 12-17 En base a la evidencia, las recomendaciones actuales con respecto al diagnóstico de la hepatitis autoinmune son las siguientes: El diagnóstico [intermedicina.com]
La biopsia hepática es importante, también, para comprobar la remisión y la ausencia de actividad antes de suspender el tratamiento inmunosupresor. 8. diagnostico 9. diagnostico 10. diagnostico 11. [es.slideshare.net]
Debido a su desafío diagnóstico, la hepatitis autoinmune debe considerarse como un diagnóstico diferencial en todo paciente con hepatopatía crónica asociada a serologías virales negativas, con ausencia de trastornos metabólicos o tóxicos. [revistas.ucr.ac.cr]
Suero
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Autoanticuerpos antinucleares
Estos hallazgos junto a la positividad de alguno de los siguientes autoanticuerpos: antinuclear (ANA), antimúsculo liso (AML), antimicrosomal hígado riñon (LKM), en títulos elevados es diagnóstico. [scielo.org.bo]
En todos los casos se determinaron al ingreso: hemograma completo, perfil hepático, bioquímica renal, glucosa, colesterol, triglicéridos, marcadores virales (VHA5, VHB6, VHC7), presencia de autoanticuerpos (antinucleares, antimúsculo liso, antimitocondriales [scielo.org.pe]
Posteriormente al descartar otras etiologías (infecciosas y metabólicas), presentar autoanticuerpos antinucleares (ANA) positivos y evidenciar cirrosis en la punción biópsica hepática, se confirmó el diagnóstico de cirrosis autoinmune. [scielo.edu.uy]
antinucleares (ANA) y/o antimúsculo liso (smooth-muscle-antibody, SMA), cuya especificidad es mayor si se comprueba que son antiactina y/o antígeno soluble hepático (soluble liver antigen, SLA). [actagastro.org]
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Aumento de inmunoglobulina G
inmunoglobulina G), asociación con ciertos antígenos de histocompatibilidad HLA 23,24, etc. [scielo.org.pe]
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Anemia normocítica
Existe anemia normocítica, normocrómica, leucopenia y trombocitopenia, que se agrava cuando se desarrolla hipertensión portal e hiperesplenismo. [scielo.edu.uy]
Biopsia
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Biopsia de hígado
Cómo se puede predecir la agresividad Cuando se padece hepatitis autoinmune, se puede conocer el grado de inflamación y de severidad de fibrosis hepática realizando una biopsia de hígado. También se utiliza la ecografía de hígado. [fehv.org]
[…] del hígado para buscar hepatitis crónica Se puede necesitar prednisona u otros corticosteroides para ayudar a reducir la inflamación. [nlm.nih.gov]
Tratamiento
La respuesta a tratamiento es un criterio importante del diagnóstico. Tratamiento No todos los pacientes con hepatitis autoinmune requieren tratamiento. [hepatitis.cl]
Tratamiento con dosis bajas en mayores de 65 años Evolución a largo plazo Las posibilidades a largo plazo, una vez instalado el tratamiento, son: remisión; respuesta incompleta; fracaso del tratamiento; recaída post suspensión de tratamiento y toxicidad [medwave.cl]
aunque el paciente esté sin tratamiento. [murciasalud.es]
En estadio de cirrosis hepática compensada se encontraban trece pacientes, de los cuales diez respondieron al tratamiento. De los seis pacientes que estaban descompensados ninguno tuvo respuesta completa al tratamiento. [medigraphic.com]
El tratamiento de la recidiva consiste en reintroducir de nuevo el tratamiento de inducción inicial y posteriormente realizar tratamiento de mantenimiento con dosis mínima eficaz de prednisona o bien azatioprina (2 mg/kg/día). [elsevier.es]
Pronóstico
La hepatitis autoinmune es una enfermedad que con tratamiento adecuado tiene un excelente pronóstico. Hepatitis significa inflamación del hígado. [hepatitis.cl]
La biopsia hepática es importante tanto para el diagnóstico como para el pronóstico de la enfermedad. [fneth.org]
Pronostico de tto.• favorable (75-100% de remisión completa de actividad) y que el fracaso del tratamiento se produce en menos del 9% de los casos.• factores de aquellos niños que presenten fracaso del En mal pronóstico: tratamiento, – Menor edadconsiderarse [es.slideshare.net]
Pronóstico En general la respuesta terapéutica y el pronóstico son mejores en los pacientes con HAI/CBP que con HAI/CEP 32. [revistagastroenterologiamexico.org]
Etiología
La hipótesis más popular es que se trata de una etiología multifactorial. [scielo.edu.uy]
La etiología de esta entidad todavía se desconoce. [fisterra.com]
En la etiología de la enfermedad están implicados, probablemente, los factores desencadenantes (virus, medicación) y la susceptibilidad genética (el HLA DR3 se asocia frecuentemente con la hepatitis grave y el HLA-DR4 se asocia a menudo con la enfermedad [orpha.net]
[…] necrosis en puente (3 puntos) Igual pero sin afectación lobular o en puente (2 puntos) Rosetas (1 punto) Infiltrado de células plasmáticas marcado (1 punto) Cambios biliares (-1 punto) Granuloma/siderosis/depósitos de cobre/otros cambios que sugieren una etiología [msdmanuals.com]
Información que aporta la biopsia hepática en la hepatitis autoinmune Mostrar más Mostrar menos Resumen Concepto La hepatitis autoinmune (HAI) es una enfermedad inflamatoria crónica del hígado de etiología desconocida que ocurre en personas de todas las [medicineonline.es]
Epidemiología
Epidemiología La frecuencia aproximada de un fenotipo colestásico indeterminado en pacientes con HAI va del 5-11% 8. [revistagastroenterologiamexico.org]
EPIDEMIOLOGÍA La HAI afecta a ambos sexos y a todas las edades pero es mucho más prevalente en la mujer (3,6 veces más frecuente que en el varón) y existe un pico de incidencia alrededor de los 50 y 60 años 1. [elsevier.es]
Epidemiología de la Cirrosis Hepática en el Perú. Symposium Asociación Peruana para el Estudio del Hígado (APEH). ASMEGHOR 2003;6:26-28. [ Links ] 27. CZAJA AJ. Treatment of Autoinmune Hepatitis. Sem Liv Dis 2002; 22:365-377. [ Links ] 28. [scielo.org.pe]
Fisiopatología
Sleisenger & Fordtran enfermedades gastrointestinales y hepáticas: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. Tomo 1. 7 ed. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2004:1869-83. 10. Sotelo N. Diagnóstico y tratamiento de niños con falla hepática aguda. [scielo.edu.uy]
Prevención
Los problemas restantes incluyen el diagnóstico de pacientes seronegativos, la incertidumbre acerca de los esquemas de dosificación apropiados, la prevención de efectos colaterales relacionados con los fármacos y la naturaleza de los síndromes variantes [siicsalud.com]